ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY “M”
DENGAN PRODUKSI ASI BELUM EFEKTIF
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 02 MARET 2011
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2011 Pukul : 08.22 WITA
Tanggal Partus : 02 Maret 2011 Pukul : 09.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 201 Pukul : 15.00 WITA
Nama Pengkaji : Yuni Rosiati Nim 09 006 012
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ M ” / Tn “ A “
Umur : 23 Tahun / 34 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 5 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S 1 / S 1
Pekerjaan : Karyawati swasta / Wiraswasta
Alamat : Jl. Baji Pangasseng III / no 4
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, paru-paru dan DM.
2. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala yang hebat, nyeri perut yang hebat dan kejang.
3. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual, HIV/AIDS.
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Ibu tidak pernah menjalani operasi
2. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat, rokok dan alkohol.
3. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, paru-paru, asma dan DM.
4. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular, misalnya TBC, hepatitis B dan HIV/AIDS.
5. Ibu tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
D. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Haid
a. Menarche : Umur 13 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Perlangsungan haid : Normal
e. Dismenorhea : Ya
2. Riwayat kehamilan
a. G II P I A 0
b. HPHT Tanggal 5 Juni 2010
c. TP Tanggal 12 Maret 2011
d. Usia kehamilan 38 minggu 4 hari
e. Pemeriksaan kehamilan sebanyak 7x di Dokter praktek
1) Trimester I sebanyak 1x pada tanggal 4 September 2010
2) Trimester II sebanyak 4x pada tanggal :
a) 2 Oktober 2010
b) 30 Oktober 2010
c) 27 Nopember 2010
d) 26 Desember 2010
3) Trimester III sebanyak 2x pada tanggal 22 Januari 2011 dan tanggal 19 Februari 2011
3. Riwayat persalinan dan nifas sekarang
a. Ibu melahirkan tanggal 02 Maret 2011 pukul 09.00 wita
b. Bayi lahir secara spontan dan segera menangis dengan :
1) Berat badan : 2800 gram (normal 2500-4000 gram)
2) Panjang badan : 47 cm (normal 45-50 cm)
3) Lingkar kepala : 34 cm (normal 33-35 cm)
4) Lingkar dada : 33 cm (normal 30-33 cm)
5) Lingkar peru : 31 cm (normal 28-32 cm)
6) Jenis kelamin : ♀ (perempuan)
7) A/S : 8/10
c. Keadaan ibu dan bayi baik
d. Perdarahan biasa, pengeluaran lochia rubra
e. Ibu mengeluh ASI nya sedikit tetapi bayinya kuat menghisap
f. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
g. Ibu merasa lelah pasca persalinan
h. Involusi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
i. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
| Anak ke | Kehamilan | Persalinan | Nifas | Bayi / anak | ||||||
| Tahun | UK | Jenis Persalinan | Penyulit | Tempat | JK | BB/ PB | Keadaan | Menyusui | ||
| Pertama Kedua | 2006 2010 | 8 Bulan 9 Bulan | Spontan Spontan | - - | PKM. Wajo RB.Mamajang | Normal Normal | P P | 2700 gr/49 cm 2800 gr/47 cm | Hidup Hidup | Ya Ya |
E. RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB mini pil dan sekarang menggunakan KB suntik (KB suntik 3 bulan).
F. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Nutrisi
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur dan buah-buahan
Frekuensi minum : 6-7 gelas sehari
Selama post partum tidak ada perubahan
2. Kebutuhan Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : Kuning jernih
Selama post partum tidak ada perubahan
b. BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
Selama post partum tidak ada perubahan
3. Kebutuhan Istirahat
Tidur siang : ± 1-2 jam (13.00-15.00 wita)
Tidur malam : ± 8 jam (21.00-05.00 wita)
Selama post partum istirahat ibu terganggu karena bayi yang menangis dan nyeri perut bagian bawah.
4. Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Gosok gigi : 2x sehari
Mengganti pakaian : 2x sehari (jika basah atau kotor)
G. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL DAN EKONOMI
1. Ibu, suami dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu menyerahkan segalanya pada ALLAH SWT
3. Ibu selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesehatan bayinya
4. Keadaan ekonomi keluarga sederhana
H. PENGOBATAN SESUAI INSTRUKSI DOKTER
1. SF (Sulfa Ferosus) dosis 2x1 selama 3 hari
2. Amoxicillin dosis 3x1 selama 3 hari
3. Asam Mefenamat dosis 3x1 selama 3 hari
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmenthis
TTV (Tanda-tanda vital)
TD : 120/80 mmHg (normal systole 110-130 dan diastole 60-90 mmHg)
N : 84x/menit (normal 60-100x/menit)
S : 36,5 0C (normal 36,5-37,5 0C)
P : 24x/menit (normal 16-24x/menit)
Pemeriksaan Inspeksi dan palpasi
a. Kepala
Bersih, rambut tidak rontok, tidak ada massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedem, ekspresi wajah ibu tampak meringis bila bergerak.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
e. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip.
f. Mulut
Bibir lembab, warna merah muda, gigi bersih
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting menonjol, hiperpigmentasi areola mammae, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan terdapat sedikit colostrum.
i. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae livida, tonus otot abdomen tampak kendor, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), TFU 1 jari dibawah pusat.
j. Genitalia
Tampak pengeluaran lochia rubra.
k. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak ada oedem, refleks patella kiri dan kanan (+).
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post partum hari pertama dengan produksi ASI belum efektif
1. Post partum hari pertama
Data Subjektif
a. Ibu melahirkan tanggal 02 Maret 2011 pukul 09.00 wita
b. Ibu merasa nyeri peut bagian bawah
c. Ibu merasa lelah pasca persalinan
Data Objektif
a. Keadaan ibu baik, kesadaran composmenthis
b. TFU 1 jari dibawah pusat
c. Involusi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
d. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg (normal systole 110-130 dan diastole 60-90 mmHg)
N : 84x/menit (normal 60-100x/menit)
S : 36,5 0C (normal 36,5-37,5 0C)
P : 24x/menit (normal 16-24x/menit)
Analisa dan Interpretasi Data
1) Mulai tanggal 02 Maret 2011 pukul 09.00 sampai dengan tanggal 03 Maret 2011 pukul 09.00 wita dikatakan post partum hari pertama.
2) Involusi uterus pada post partum hari pertama dengan kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar serta TFU 1 jari dibawah pusat
3) Nyeri perut bagian bawah disebabkan oleh proses involusi uterus, yaitu proses pengecilan uterus yang kembali ke ukuran normal seperti sebelum melahirkan.
4) Pada saat melahirkan, ibu berkuat mengeluarkan bayinya, sehingga tenaga ibu terkuras dan ibu merasa kelelahan setelah melahirkan.
5) Adanya pelepasan plasenta dan selaput dari dinding rahim terjadi pada stratum spongiosum bagian atas, stratum spongiosum yang tinggal menjadi nekrosis yang akan keluar berupa lochia pada hari pertama berwarna merah segar yang disebut lochia rubra.
2. Keadaan ibu dengan ASI nya belum efektif
Data Subjektif
Ibu mengeluh ASI nya sedikit, tetapi bayinya kuat menghisap
Data Objektif
a. Terdapat sedikit ASI bila putting susu dipencet
b. Putting susu menonjol
Analisa dan Interpretasi Data
Perubahan setelah partus dimana hormon esterogen dan progesterone yang tertekan selama hamil menjadi hilang sehingga hormon-hormon hipofisis menjadi kembali, antara lain hormon prolaktin yang mempengaruhi kelenjar payudara karena adanya rangsangan dari oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar susu berkontraksi sehingga mengeluarkan air susu terjadi akan efektif pada hari kedua dan ketiga.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan emergency atau kolaborasi.
LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Tujuan
1. Post partum hari pertama berlangsung normal
2. Produksi ASI cukup dan lancar
Kriteria
1. Keadaan ibu baik
2. Tidak terjadi sub involusi
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pembengkakan, lochia berbau, bernanah serta kotor dan temperatur badan meningkat.
4. Payudara teraba keras dan berisi ASI
Intervensi / Rencana Tindakan
1. Beri penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu.
Rasional : Dengan mengetahui keadaannya, ibu dan keluarga dapat diajak bekerja sama dengan jalan memberi persetujuan terhadap tindakan perawatan yang akan dilakukan.
2. Ajarkan pada ibu tentang cara melakukan masase uterus
Rasional : Dengan ibu tahu cara melakukan masase uterus, ibu dapat merasakan kontraksi dan keadaan uterusnya (kontraksi uterus baik jika teraba keras dan bundar), masase juga dapat mengurangi rasa nyeri pada involusi uterus.
3. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi seperti pembengkakan, lochia berbau, bernanah serta kotor dan temperatur badan meningkat.
Rasional : Dengan ibu mengetahui tanda-tanda infeksi seperti seperti pembengkakan, lochia berbau, bernanah serta kotor dan temperatur badan meningkat maka Bidan dapat segera melakukan tindakan perawatan pada ibu.
4. Anjurkan pada ibu untuk sering menyusui / menyusui secara on demand
Rasional : ASI dapat memenuhi nutrisi pada bayi, merangsang pembentukan oksitosin secara alami yang dapat mempengaruhi proses involusi sehingga berlangsung cepat.
5. Berikan HE (health education) pada ibu tentang
a. Makanan gizi seimbang
Rasional : Makanan bergizi seimbang dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga mempertahankan kondisi ibu.
b. Istirahat cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup, ibu merasa nyaman dan dapat memulihkan tenaganya.
c. Personal hygiene
Rasional : Dengan personal hygiene yang baik, dapat memberikan rasa nyaman pada ibu serta mencegah terjadinya infeksi.
6. Pemberian obat sesuai instruksi Dokter secara teratur selama 3 hari
a. Amoxicillin dosis 3x1
Rasional : Tergolong antibiotik yang berguna untuk mencegah bakteri untuk melekat pada luka pasca post partum.
b. Asam Mefenamat dosis 3x1
Rasional : Tergolong analgetik yang berguna untuk mengurangi rasa nyeri atau sakit pada luka pasca post partum.
c. SF (Sulfa Ferosus) dosis 2x1
Rasional : Untuk mencegah terjadinya anemia yang berat pada ibu pasca post partum karena ibu telah kehilangan banyak darah saat persalinan.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu.
2. Mengajarkan pada ibu tentang cara melakukan masase uterus
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi seperti pembengkakan, lochia berbau, bernanah serta kotor dan temperatur badan meningkat.
4. Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui / menyusui secara on demand
5. Memberikan HE (health education) pada ibu tentang
a. Makanan gizi seimbang cukup karbohidrat, protein, kalsium mineral dan vitamin.
b. Istirahat cukup ± 8 jam sehari
c. Personal hygiene
1) Mengganti pakaian dalam dan luar tiap kali basah atau kotor
2) Mengganti pembalut tiap basah
3) Mandi atau menggosok gigi dan mencuci rambut
4) Mencuci alat genitalia setiap selesai BAK dan BAB
6. Memberikan obat sesuai instruksi Dokter secara teratur selama 3 hari
a. Amoxicillin dosis 3x1
b. Asam Mefenamat dosis 3x1
c. SF (Sulfa Ferosus) dosis 2x1
LANGKAH VII EVALUASI
1. Post partum hari pertama berlangsung normal, keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal :
a. TD : 120/80 mmHg (normal systole 110-130 dan diastole 60-90 mmHg)
b. N : 84x/menit (normal 60-100x/menit)
c. S : 36,5 0C (normal 36,5-37,5 0C)
d. P : 24x/menit (normal 16-24x/menit)
2. Ibu tahu cara melakukan masase uterus, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik ditandai dengan uterus teraba keras dan bundar
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, ditandai dengan tidak ada pembengkakan, pengeluaran lochia normal (lochia rubra), temperatur badan normal (36,5 0C)
4. Ibu tetap meyusui bayinya meskipun ASI belum lancer atau efektif
5. Ibu mengerti tentang HE yang diberikan oleh Bidan dan bersedia untuk melakukannya.
6. Ibu bersedia untuk meminum obat sesuai instruksi Dokter selama 3 hari.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY “M” DENGAN PRODUKSI ASI BELUM EFEKTIF
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 02 MARET 2011
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2011 Pukul : 08.22 WITA
Tanggal Partus : 02 Maret 2011 Pukul : 09.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 201 Pukul : 15.00 WITA
Nama Pengkaji : Yuni Rosiati
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ M ” / Tn “ A “
Umur : 23 Tahun / 34 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 5 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S 1 / S 1
Pekerjaan : Karyawati swasta / Wiraswasta
Alamat : Jl. Baji Pangasseng III / no 4
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu melahirkan tanggal 2 Maret 2011 pukul 09.00 wita
2. Ibu mengeluh ASI nya sedikit tetapi bayinya kuat menghisap
3. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
4. Perdarahan biasa, pengeluaran lochia rubra
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmenthis
3. TTV (Tanda-tanda vital)
a. TD : 120/80 mmHg (normal systole 110-130 dan diastole 60-90 mmHg)
b. N : 84x/menit (normal 60-100x/menit)
c. S : 36,5 0C (normal 36,5-37,5 0C)
d. P : 24x/menit (normal 16-24x/menit)
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
6. Tampak pengeluaran lochia rubra
7. Terdapat sedikit ASI bila putting susu dipencet
8. Putting susu menonjol
ASSESMENT (A)
Post partum hari pertama dengan produksi ASI belum efektif
PLANNING (P)
1. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu.
Post partum hari pertama berjalan normal, keadaan ibu baik, TTV dalam batas normal ditandai dengan :
a. TD : 120/80 mmHg (normal systole 110-130 dan diastole 60-90 mmHg)
b. N : 84x/menit (normal 60-100x/menit)
c. S : 36,5 0C (normal 36,5-37,5 0C)
d. P : 24x/menit (normal 16-24x/menit)
2. Mengajarkan pada ibu tentang cara melakukan masase uterus
Ibu tahu cara melakukan masase uterus, TFU 1 jari dibawah pusat, kotraksi uterus baik ditandai dengan uterus teraba keras dan bundar.
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi seperti pembengkakan, lochia berbau, bernanah serta kotor dan temperatur badan meningkat.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ditandai dengan tidak ada pembengkakan, pengeluaran lochia normal (lochia rubra), temperatur badan normal (36,5 0C)
4. Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui / menyusui secara on demand
5. Memberikan HE (health education) pada ibu tentang
a. Makanan gizi seimbang cukup karbohidrat, protein, kalsium mineral dan vitamin.
b. Istirahat cukup ± 8 jam sehari
c. Personal hygiene
1) Mengganti pakaian dalam dan luar tiap kali basah atau kotor
2) Mengganti pembalut tiap basah
3) Mandi atau menggosok gigi dan mencuci rambut
4) Mencuci alat genitalia setiap selesai BAK dan BAB
6. Memberikan obat sesuai instruksi Dokter secara teratur selama 3 hari
a. Amoxicillin dosis 3x1
b. Asam Mefenamat dosis 3x1
c. SF (Sulfa Ferosus) dosis 2x1
