ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA NY “ S “
DENGAN GESTASI 23 MINGGU 3 HARI
DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 15 MARET 2011
MAKASSAR
No Registrasi : 0051
Tanggal Kunjungan : 15 Maret 2011 Pukul : 08.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2011 Pukul : 08.05 WITA
Nama Pengkaji : Yuni Rosiati Nim 09 006 012
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ S “ / Tn “ A “
Umur : 34 Tahun / 37 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 7 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMA
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta
Alamat : Jl. Daeng Tata III / no 25
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. Ibu hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)
2. HPHT Tanggal 16 September 2010
3. TP Tanggal 23 Juni 2011
4. Usia kehamilan 23 minggu 3 hari
5. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x ( lengkap )
a. TT 1 Tanggal 11 Januari 2011
b. TT 2 Tanggal 8 Februari 2011
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kiri perut ibu
7. Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali bulan Januari dengan usia kehamilan 4 bulan
8. Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu tanpa resep dari dokter
9. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan rokok
10. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
11. Ibu telah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 3x
a. Kunjungan pertama tanggal 11 Januari 2011
Keluhan : Tidak ada
Pengobatan : SF (Sulfa Ferosus) dosis 1x1
Vitamin B Complex dosis 3x1
Vitamin C dosis 3x1
b. Kunjungan kedua tanggal 8 Februari 2011
Keluhan : Tidak ada
Pengobatan : SF (Sulfa Ferosus) dosis 1x1
Vitamin B Complex dosis 3x1
Vitamin C dosis 3x1
c. Kunjungan kedua tanggal 15 Maret 2011
Keluhan : Tidak ada
Pengobatan : SF (Sulfa Ferosus) dosis 1x1
Vitamin B Complex dosis 3x1
Vitamin C dosis 3x1
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG
1. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, malaria, asma dan hipertensi.
2. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular, misalnya TBC, hepatitis B dll
3. Ibu tidak pernah menjalani operasi
4. Ibu tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
5. Ibu tidak mempunyai riwayat ketergantungan obat, alkohol dan rokok
6. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala yang hebat, nyeri perut yang hebat dan kejang.
D. RIWAYAT KELUARGA
1. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
2. Tidak ada riwayat keturunan kembar
E. RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Haid
a. Menarche : Umur 15 tahun
b. Siklus : 28-30 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Perlangsungan haid : Normal
e. Dismenorea : Tidak
f. Riwayat KB : Ibu hamil anak pertama
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL DAN EKONOMI
1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu
2. Pengambilan keputusan utama dalam keluarga adalah suami
3. Ibu dan suami selalu berdoa untuk kesehatan diri dan janinnya
4. Ibu dibantu oleh anggota keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumah
5. Ibu dan keluarga merencanakan persalinanya di Rumah Sakit Bersalin Mamajang ditolong oleh Bidan.
G. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Sebelum hamil
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur dan buah-buahan
Frekuensi minum : 5-7 gelas perhari
b. Saat hamil
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur dan buah-buahan
Frekuensi minum : 6-8 gelas perhari
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum hamil
BAK : 4-5 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
b. Saat hamil
BAK : 5-6 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
3. Kebutuhan istirahat / tidur
a. Sebelum hamil
Tidur siang : ± 1-2 jam (13.00-15.00 wita)
Tidur malam : ± 8 jam (21.00-05.00 wita)
b. Saat hamil
Tidur siang : ± 1-2 jam (13.00-15.00 wita)
Tidur malam : ± 8 jam (21.00-05.00 wita)
4. Personal hygiene
a. Sebelum hamil
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Gosok gigi : 2x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari (setiap kali basah atau kotor)
b. Saat hamil
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Gosok gigi : 2x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari (setiap kali basah atau kotor)
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmenthis
1. TTV (Tanda-tanda Vital)
TD :110/70 mmHg (Normal systole 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
S : 36,5 0C (Normal 36,5-37,5 0C)
P : 24x/menit (Normal 16-24x/menit)
2. Berat badan
Sebelum hamil : 53 Kg
Saat hamil : 56 Kg
3. Tinggi bada : 153 cm
4. LILA : 25 cm (Normal 23,5 cm)
5. IPA (Inspeksi, Palpasi dan Auskultasi)
a. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok dan kering.
b. Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah, sklera putih.
d. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip
e. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen..
f. Mulut dan gigi : Bibir lembab, warna merah muda, tidak terdapat carries gigi, gigi tanggal 2.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, belum ada colostrum bila puting susu dipencet.
i. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.
1) Palpasi :
Leopold I : Setinggi pusat, TFU 23 cm, pada fundus teraba bokong.
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
j. Auskultasi : DJJ 140x/menit terdengar pada kuadran bawah kanan perut ibu.
k. Panggul
1) Distansia spinarum : 27 cm (normal 24-26 cm)
2) Distansia cristarum : 30 cm (normal 26-30 cm)
3) Boudoloque : 20 cm (normal ± 18 cm)
4) Tuberosum : 10 cm (normal 8-10 cm)
5) Lingkar luar panggul : 88 cm
l. Ekstremitas bawah:
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada oedema
3) Perkusi : Refleks patella kiri (+), kanan (+).
m. Pemeriksaan penunjang
Periksa Laboratorium :
1) Hb : 10,2 gr % (normal 10-12 gr %)
2) Albumin : (-)
3) Reduksi : (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 23 minggu 3 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentase kepala, BAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1. GI P0 A0
Data Subjektif :
a. Ibu hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran.
b. HPHT Tanggal 16 September 2010
Data Objektif :
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Terdapat linea nigra
c. Tidak ada luka bekas operasi pada dinding abdomen
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu hamil anak pertama, pembesaran perut sesuai sesuai masa kehamilan, tidak ada luka bekas operasi pada dinding badomen dan terdapat linea nigra menandakan ibu hamil anak pertama.
2. Gestasi 23 minggu 3 hari
Data Subjektif :
HPHT Tanggal 16 September 2010
Data Objektif :
a. Tanggal pengkajian 15 Maret 2011, pukul 08.05 wita
b. Pada leopold I TFU = 23 cm, setinggi pusat
Analisa dan Interpretasi Data
Usia kehamilan ibu dapat diketahui dari HPHT, Menurut rumus Neagle, dihitung dari HPHT tanggal 16 September 2010 sampai dengan pengkajian tanggal 15 Maret 2011, maka gestasi 23 minggu 3 hari, TFU = 23 cm sesuai dengan usia kehamilan.
3. Situs memanjang
Data Subjektif : -
Data Objektif :
a. Leopold I pada fudus teraba bokong
b. Leopold III teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi Leopold I teraba bokong dan palpasi Leopold III teraba kepala sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu panjang yang disebut letak memanjang. (Myles, 2009. Hal.263)
4. Punggung kanan
Data Subjektif :
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri perut ibu
Data Objektif :
a. Pada Leopold II teraba tahanan keras seperti papan yang berarti punggung pada sisi kanan perut ibu
b. Auskultasi DJJ 140x/menit terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palapsi Leopold II teraba keras, lebar seperti papan di bagian kanan perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini menandakan janin punggung kanan (Sastrowinata, Sulaiman, 2000, Hal. 165).
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah ibu yang menandakan punggung janin berada disebelah kanan perut ibu
5. Presentase Kepala
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Pada palpasi Leopold III teraba kepala.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold III teraba keras, bulat, dan melenting menandakan bagian terendah janin adalah kepala, sehingga dikatakan presentasi kepala (Gardosi dan Francis).
6. BAP
Data Subjektif : -
Data Ojektif :
Pada palpasi Leopold IV BAP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold IV kedua ujung jari tangan pemeriksa saling bertemu dan bagian terendah janin masih bisa digerakkan, ini menandakan bagian terendah janin masih bergerak atas panggul/ BAP (Sastroaminoto, Sulaiman, Hal. 166).
7. Intra uterine
Data Subjektif :
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.
Data Objektif :
a. Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan 23 minggu 3 hari.
b. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : TFU setinggi pusat, 23 cm, pada fundus teraba bokong.
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
c. Auskultasi DJJ 140x/menit terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisa dan Interpretasi data
Pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak ada nyeri tekan, ibu tidak pernah mengeluh nyeri perut yang hebat selama hamil. Ini menandakan kehamilan intra uterine (Prawiharjo, 208, hal 215).
8. Tunggal
Data Subjektif :
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat hanya disebelah kiri
Data Objektif :
a. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 23 minggu 3 hari
b. Leopold I pada fundus teraba bokong
c. Leopold III teraba kepala
d. Auskultasi DJJ 140x/menit terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi teraba 2 bagian besar janin, yaitu kepala pada symphisis, dan bokong pada bagian fundus, serta DJJ terdengar pada satu sisi saja, menandakan janin tunggal. (Prawihardjo, 2008 Hal. 129).
9. Janin hidup dalam keadaan baik
Data Subjektif :
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat hanya disebelah kiri
Data Objektif :
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Auskultasi DJJ 140x/menit terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisa Dan Intrpretasi Data
Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ terdengar jelas kuat dan teratur, dengan frekuensi 140x/menit, menandakan janin hidup dan dalam keadaan baik (Lowdermik et 1999).
10. Keadaan ibu baik
Data Subjektif : -
Data Objektif :
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran composmenthis
c. TTV dalam batas normal
TD :110/70 mmHg (Normal systole 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
S : 36,5 0C (Normal 36,5-37,5 0C)
P : 24x/menit (Normal 16-24x/menit)
d. Hb dalam batas normal 10,2 gr % (normal 10-12 gr %)
Analisa dan Interpretasi Data
Tidak ada riwayat penyakit serius yang dapat mengganggu proses persalinan; TTV dan Hb dalam batas normal (Sistole 100-130 / diastole 60-90 mmHg, N : 60-100x/menit, S : 36,5-37,5 oC, P :16 – 24x/menit, Hb :10-12 gr%) menandakan keadaan ibu baik.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukannya tindakan segera atau kolaborasi.
LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
1. Proses kehamilan berjalan normal
2. Mempertahankan keadaan ibu dan janin tetap baik dan sehat.
Kriteria :
1. Ibu partus pada usia kehamilan 37 – 42 minggu.
2. TTV (Tanda-tanda vital) dalam batas normal
TD : Normal sistole 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg
Nadi : Normal 60 – 100x/menit
Suhu : Normal 36,5 – 37,5oC.
Pernapasan : Normal 18-24x/menit
3. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160x/menit
4. Tidak timbul tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
Intervensi / Rencana Tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap penting.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu maka ibu dapat mengetahui tentang keadaan dan perkembangan kehamilannya.
2. Berikan HE pada ibu tentang
a. Nutrisi
Rasional : Nutrisi penting dalam pengawasan ibu hamil. Kekurangan makanan dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematur dan sebagainya.
Sedangkan makanan yang berlebihan dapat mengakibatkan komplikasi seperti pre eklampsi, bayi besar dan sebagainya.
b. Personal hygiene
Rasional : Kebersihan harus selalu dijaga selama hamil. Pakaian yang dianjurkan adalah pakaian yang longgar dan terbuat dari katun. BH dianjurkan yang longgar dan mempunyai kemampuan untuk menyangga payudara yang semakin mengembang. Pakaian dalam sering diganti untuk menjaga kebersihan dan menghalangi suasana lembab sekitar lipatan.
c. Waktu istirahat / tidur
Rasional : Dengan istirahat yang cukup diharapkan dapat mengurangi pengeluaran energi, memberi relaksasi pada otot-otot mengingat ibu dalam keadaan hamil dan sangat mebutuhkan energi yang lebih karena peningkatan metabolisme.
d. Perawatan payudara dan persiapan ASI
Rasional : Dengan melakukan perawatan payudara selama hamil dapat membantu memperlancar produksi ASI sehingga tidak kesulitan dalam pemberian ASI.
3. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional : 9 tanda bahaya kehamilan merupakan hal yang dapat mengancam kehamilan ibu, oleh karena itu menganjurkan kepada ibu untuk mencari pertolongan segera jika mendapat salah satu tanda bahaya tersebut.
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
Rasional : Dengan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur dapat mendeteksi kelainan yang timbul baik pada ibu maupun pada janinnya sehingga dengan mudah merencanakan tindakan yang akan dilakukan.
5. Pemberian obat-obatan
a. SF (Sulfa Ferosus) dengan dosis 1x1
Rasional : SF dapat membantu proses pembentukan dan peningkatan sel darah merah.
b. Vitamin C dengan dosis 3x1
Rasional : Vitamin C berfungsi untuk membantu penyerapan zat besi
c. Vitamin B complex dengan dosis 3x1
Rasional : Vitamin B complex mengandung vitamin B1, B2, B6 untuk menyempurnakan metabolisme yang diperlukan untuk pertumbuhan janin serta mencegah terjadinya pendarahan
6. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
Rasional : Dengan menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada bulan April, Bidan dapat mengevaluasi kondisi ibu dan kehamilannya.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Maret 2011 pukul 08.10 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan janinnya normal dan menjelaskan hal-hal yang dianggap penting.
2. Memberikan HE pada ibu tentang
a. Nutrisi
Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan ibu hamil, seperti nasi, roti, gandum, telur, ikan, sayuran hijau, buah – buahan dan susu agar membantu dalam pertumbuhan janinnya.
b. Personal hygiene
Menganjurkan ibu agar tetap menjaga personal hygiene, terutama vulva hygiene, pakaian dalam harus sering diganti karena tempat yang lembab dapat menjadi tempat berkembangnya kuman.
c. Waktu istirahat / tidur
Waktu istirahat sebaiknya 7-8 jam/hari, dan ibu harus mengurangi aktivitasnya. Hal ini dilakukan agar jasmani dan rohani dapat ditingkatkan.
d. Perawatan payudara dan persiapan ASI
Menganjurkan pada ibu untuk membersihkan payudara pada saat mandi dengan kain bersih yang telah dibasahi dengan air guna persiapan laktasi.
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan jalan lahir
b. Nyeri perut yang hebat
c. Sakit kepala yang hebat dan menetap
d. Penurunan gerakan janin
e. Perubahan penglihatan
f. Oedem pada wajah dan tangan
g. Kejang
h. Demam
i. Mual dan muntah yang berlebihan
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
5. Memberikan obat-obatan berupa
a. SF (Sulfa Ferosus) dengan dosis 1x1 dan diminum pada malam hari
b. Vitamin C dengan dosis 3x1 dan diminum pada pagi,siang dan malam hari
c. Vitamin B complex dengan dosis 3x1 dan diminum pada pagi, siang dan malam hari
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang untuk memantau ibu dan perkembangan janin jika terjadi komplikasi kehamilan.
LANGKAH VII EVALUASI
1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan tentang kehamilan dan janinnya.
2. Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran Bidan tentang pentingnya gizi selama masa kehamilan, personal hygiene, istirahat yang cukup dan perawatan payudara.
3. Ibu mengerti dan mengenali 9 tanda bahaya kehamilan serta bersedia untuk datang ke puskesmas/ rumah sakit terdekat jika ada salah satu tanda bahaya yang telah dijelaskan.
4. Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur.
5. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan sesuai dosis.
6. Ibu bersedia datang kembali 4 minggu kemudian yaitu tanggal 12 April 2011.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar