ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY “S”
DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
MAKASSAR
Tanggal Masuk RS : 25 Februari 2011 pukul : 05.00 wita
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2011 pukul : 05.05 wita
Nama Pengkaji : Yuni Rosiati Nim 09 006 012
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “S” / Tn “Y”
Umur : 20 Tahun / 23 Tahun
Nikah/lamanya : 1kali / 1 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl. Racing Center A2 no 9
B. Tinjauan kartu ANC
1. Ibu hamil anak pertama, tidak pernah abortus (GI Po Ao) 2. HPHT tanggal 1 Juni 2010
3. TP Tanggal 8 Maret 2011
4. Tinggi Badan : 155 cm
5. Berat Badan (sebelum hamil) : 50 kg
6. Berat Badan (setelah hamil) : 61 kg
7. Selama hamil Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut dan sakit kepala yang hebat.
8. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya sejak bulan Oktober 2010 sampai sekarang dan tidak ada rasa nyeri saat janinnya bergerak.
9. Pemerikasaan kehamilan secara teratur di Puskesmas Mamajang sebanyak 5x dan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak2x (lengkap) di Puskesmas Mamajang.
TT1 tanggal : 9 Agustus 2010
TT2 tanggal : 6 September 2010
3. 10. Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
4. 11. Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun, menular dan menahun seperti penyakit jantung, DM, Hipertensi, asma, malaria, hepatitis B, PMS dan HIV/AIDS
5. 12. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala hebat, nyeri perut hebat dan kejang.
6. 13. Ibu tidak ada riwayat operasi dan tidak pernah di opname di RS karena sakit
7. 14. Ibu tidak ada riwayat alergi, dan ketergantungan obat, alkohol dan rokok.
8. Riwayat Haid
· Menarche : 13 Tahun
· Siklus : 28-30 hari
· Lamanya : 5-7 hari
A. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Ibu datang di RB Mamajang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 24 Februari 2011 pukul 23.45 wita.
2. Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas ibu. Usaha Ibu mengatasi rasa nyeri dengan mengurut-urut daerah pinggang dan berjalan-jalan.
3. Ada pelepasan lendir dan darah melalui vagina sejak tanggal 25 Februari 2011 pukul 03.30 wita.
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya dan tidak ada rasa nyeri saat janinnya bergerak selama kehamilannya.
B. Riwayat Psikososial, spiritual dan ekonomi
1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini
2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Hubungan ibu, suami dan keluarganya harmonis
4. Ibu senantiasa berdoa demi keselamatan diri dan janinnya dalam menghadapi proses persalinan nanti
5. Ibu merencanakan persalinannya di Rumah Bersalin Mamajang
C. Riwayat Pemenuhan kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola Makan : Teratur
b. Frekwensi makan : 3 kali sehari
c. Jenis Makanan : Nasi, Sayur, lauk pauk, dan Buah buahan.
d. Frekwensi Minum : 7-8 gelas sehari
e. Selama inpartu kala 1 ibu hanya makan 1x dan lebih banyak minum air putih.
2. Kebutuhan Eleminasi
a. BAK
1) Frekwensi : 5-6 kali sehari
2) Warna : kuning muda
3) Bau : amoniak
Selama inpartu frekwensi BAK ibu 6-7 kali sehari
b. BAB
1) Frekwensi : 1 kali sehari
2) Warna : Kuning
3) Konsistensi : Lembek
Selama inpartu Ibu tidak pernah BAB
3. Kebutuhan istirahat
a. Tidur siang : ± 2 jam sehari, pukul 13.00-15.00 wita
b. Tidur malam : ± 8 jam sehari, pukul 21.00-05.00 wita
Selama inpartu, ibu tidak pernah tidur karena adanya nyeri perut tembus belakang
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali sehari
b. Keramas 2 kali seminggu
c. Sikat gigi 3 kali sehari atau sikat gigi setelah makan
d. Mengganti pakaian setelah mandi, jika basah atau kotor.
e. Selama inpartu ibu hanya mengganti pakaian bila basah atau kotor.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV (Tanda-tanda vital)
TD : 110/70 mmHg (Normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
S : 36,50C (Normal 36,5-37,50C)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
P : 20x/menit (Normal 16-24x/menit)
4. Inpeksi, Palpasi dan Auskultasi
a. Kepala : Rambut hitam, bersih, tidak rontok, tidak terdapat massa/benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Wajah : Tidak oedema pada wajah, tidak ada cloasma dan ekspresi wajah ibu tampak meringsis saat ada his
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Telinga : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen
e. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip
f. Mulut : Tampak bersih, bibir lembab, tidak ada caries
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid, kelenjer limfe dan vena jugularis
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada payudara , terdapat colostrum pada saat putting susu di pencet.
i. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak striae livide, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, dinding perut tampak tegang.
1) Pemeriksaan leopold :
Leopold I : 3 jari dibawah pusat,33 cm, umur kehamilan 38 minggu 1 hari, pada fundus teraba bagian lunak yang berarti bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
2) DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
3) TBJ : TFU x LP = 33 cm x 90 cm = 2970 gram
j. Genitalia : Tidak ada varises, pada vulva tampak pengeluaran lender dan darah
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 25 Februari 2011, pukul 05.00 wita oleh Bidan “H”, hasilnya :
1) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak dan tipis
3) Pembukaan : 7 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentase : Kepala, UUK kiri depan
6) Penurunan : H II
7) Molase : 0
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
k. Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedem dan varises
l. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI Po Ao, gestasi 38 minggu 1 hari, presentase kepala, BDP, punggung kiri, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif
1. GI Po Ao
DS : Ibu hamil anak pertama, tidak pernah abortus (GI Po Ao)
DO :
a. Dinding perut tampak tegang
b. Tampak striae livida dan linea nigra pada dinding abdomen
c. Palpasi abdomen
Leopold I : 3 jari dibawah px, 33 cm pada fundus teraba bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
d. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
Analisa dan interpretasi data :
a. Dinding perut masih tegang karena belum pernah mengalami peregangan sebelumnya dan tampak adanya striae livide yang dipengaruhi oleh pecahnya pembuluh darah perifer dan menimbulkan guratan-guratan akibat peregangan otot perut tersebut menandakan bahwa kehamilan ini adalah yang pertama.
b. Diagnosa pasti hamil dapat dibuat jika ibu merasakan pergerakan janin, pada saat pemeriksaan dapat terdengar DJJ dan juga dapat dirasakan gerakan janin serta teraba bagian-bagian janin.
2. Gestasi 36 minggu 3 hari
DS : HPHT tanggal 1 Juni 2010
DO :
a. HTP tanggal : 28 Februari 2011
b. Leopold I : 3 jari dibawah px, 33 cm pada fundus teraba bokong
c. Tanggal pengkajian 25 Februari 2011
Analisa dan Interprestasi data:
a. Menurut rumus Neagle : dari HPHT tanggal 1 Juni 2010 sampai dengan tanggal 25 Februari 2011, terhitung lamanya ibu amenore 267 hari atau 38 minggu 1 hari.
b. Menurut MC.Donald : TFU /3,5 =33/3,5 sama dengan umur kehamilan 9-10 bulan, palpasi dengan leopold di dapatkan sama dengan umur kehamilan 38 minggu.
3. Presentase kepala
DS : -
DO :
a. Palpasi leopold I : 3 jari dibawah px, 33 cm pada fundus teraba bokong
b. Palpasi leopold III : presentase kepala
c. VT didapatkan : presentase kepala, UUK kiri depan
Analisa dan interprestasi data :
Pada saat pemeriksaan leopold I teraba bagian yang lembek pada daerah fundus yang berarti bokong dan pada pemeriksaan dalam teraba bagian keras dan sutura yang menandakan presentase kepala dengan UUK kiri depan.
4. BDP
DS : -
DO : Palpasi leopold IV : BDP (divergen)
Analalisa dan interprestasi Data :
Pada palpasi leopold IV kepala sudah tidak bisa digerakkan dan kedua ujung jari tangan tidak bertemu lagi, ini menandakan kepala sudah masuk kedalam rongga panggul (BDP)
5. Punggung kiri
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya
DO :
a. Palpasi leopold II : punggung kiri
b. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
Analisa dan interprestasi data :
a. Pergerakan janin lebih banyak dirasakan disebelah kanan perut ibu, menandakan bagian-bagian kecil dari janin seperti tangan dan kaki, berarti punggung janin berada disebelah kiri perut ibu.
b. Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu DJJ yang terdengar jelas pada kuadran kiri, ini juga menandakan punggung kiri.
6. Intrauterine
DS :
a. Ibu tidak merasa nyeri saat janinnya bergerak selama kehamilan
b. Selama hamil Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
DO :
a. Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
b. Palpasi leopold :
Leopold I : 3 jari dibawah px, 33 cm pada fundus teraba bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
Analisa dan interprestasi data :
a. Pada saat janin bergerak ibu tidak merasakan nyeri dan selama kehamilan ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat, hal ini menandakan bahwa janin tumbuh dan berkembang di dalam rahim (intrauterine).
b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan serta teraba pada palpasi leopold, batasan janin merupakan dasar yang kuat janin berada dalam uteri.
7. Tunggal
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya
DO :
a. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
b. Palpasi abdomen
Leopold I : 3 jari dibawah px, 33 cm pada fundus teraba bokong
Leopold III : Presentase kepala
c. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
Analisa dan interprestasi data :
a. Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu bokong yang teraba di fundus dan kepala teraba di atas simpisis ibu, hal ini menandakan janin tunggal
b. Pergerakan janin paling aktif pada sisi kanan perut ibu dan auskultasi DJJ terdengar hanya pada satu sisi yaitu sisi kiri perut ibu yang menandakan janin tunggal.
c. Pada pemeriksaan abdomen, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan. Hal ini menandakan bahwa kehamilan tunggal.
8. Hidup
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya
DO :
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
Analisa dan Interprestasi Data :
Pergerakan janin yang dirasakan ibu dalam beberapa bulan, menandakan janin hidup dan tumbuh didalam uterus sehingga menyebabkan pembesaran perut sesuai dengan perkembangan janin, sementara pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur yaitu 140x/menit pada kuadran kiri perut ibu.
Hal ini menandakan janin hidup.
9. Keadaan umum ibu baik
DS : -
DO :
a. Kesadaran composmentis
b. TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg (Normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
S : 36,50C (Normal 36,5-37,50C)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
P : 20x/menit (Normal 16-24x/menit)
Analisa dan Interprestasi data :
Kesadaran Composprestasi, TTV dalam batas normal (TD : systole : 90-130 mmHg tidak lebih dari 10-20 mmHg/Diastole 60-90 mmHg tidak lebih dari 5-10 mmHg. N:60-100x/i, P:16-24x/i, S:36,5-37,50C) menandakan keadaan ibu baik.
10. Keadaan janin baik
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya
DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
Analisa dan Interprestasi Data :
Pergerakan janin yang dirasakan oleh Ibu dan DJJ yang berada dalam batas normal yaitu 140x/menit (N:120-160x/i) menandakan bahwa janin dalam keadaan baik.
11. Inpartu kala 1 fase Aktif
DS : Ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah tembus ke belakang yang sifatnya hilang timbul dan mengganggu aktifitas ibu disertai dengan pelepasan lender dan darah melalui vagina.
DO :
a. Pada pemeriksaan dalam (VT) tanggal 25 Februari 2011, pukul 05.00 wita oleh Bidan “H”, hasilnya :
1) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak dan tipis
3) Pembukaan : 7 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentase : Kepala, UUK kiri depan
6) Penurunan : H II
7) Molase : 0
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
b. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik
Analisa dan interprestasi data :
a. Fungsi progesterone untuk merelaksasi otot-otot rahim 1-2 minggu sebelum partus. Kadar hormon esterogen dan progesteron mulai menurun sehingga fungsinya progesteron sebagai penenang akan berkurang sehingga menyebabkan kontraksi. Hal inilah yang menyebabkan nyeri.
b. Tanda-tanda inpartu adalah nyeri perut tembus kebelakang, ada pelepasan lendir dan darah, adanya pembukaan dan biasanya disertai dengan pecahnya ketuban.
c. Fase aktif dimulai sejak ibu mengalami kontraksi teratur dan maju pembukaan 4-10 cm dengan kecepatan rata-rata 1 cm tiap jam untuk primigravida dan rata-rata 1 cm tiap ½ jam untuk multigravida.
d. Pelepasan lendir berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar, sedangkan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah karena pergeseran pada saat serviks membuka.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi jalan lahir
DS : Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah
DO : Sarung ibu tampak basah oleh lendir dan darah
Analisa dan interprestasi Data :
Keluarnya lendir dan darah merupakan salah satu indikasi dilakukannya pemeriksaan dalam (VT). Apabila pemeriksaan dilakukan sesering mungkin sedangkan kebersihan vulva tidak terjaga maka mikroorganisme mempunyai peluang untuk masuk kedalam jalan lahir sehingga bisa menyebabkan infeksi jalan lahir.
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera/kaloborasi
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN
Tujuan :
a. Kala 1 fase aktif berlangsung normal
b. Ibu dan janin tetap dalam keadaan baik
c. Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
d. Tidak terjadi infeksi jalan lahir
Kriteria :
a. Kala I fase aktif pada primigravida berlangsung tidak lebih dari 6 jam. Pembukaan lengkap 10 cm, penurunan kepala 0/5 3 jam kemudian.
b. Kontraksi uterus baik dengan his berangsur-angsur, durasinya semakin lama, interval semakin singkat dan frekuensi semakin sering.
c. TTV ibu dalam batas normal
TD : Systole 90-130 mmHg/Diastole 60-90mmHg
N : 60-100 x/menit
P : 16-24 x/menit
S : 36,50C-37,50C
Baik bila kandung kemih ibu tetap kosong.
d. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit), kuat dan teratur. Ketuban pecah pada saat pembukaan hampir atau lengkap dan bila ketuban pecah warna air ketuban jernih
e. Ibu tidak berteriak berlebihan saat his timbul dan usaha untuk mengatasi rasa nyerinya dengan mengurut-urut pinggang dan teknik relaksasi.
f. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerah-merahan, bengkak dan nyeri
Intervensi :
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan cuci kaki sebelum naik ke tempat tidar.
Rasional : Dengan mengosongkan kandung kemih akan memudahkan penurunan kepala dan memudahkan melakukan pemeriksaan. Mencuci kaki merupakan salah satu tindakan aseptik.
2. Sampaikan hasil pemeriksan kepada ibu dan keluarga
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dapat mengetahui kondisinya, janin dan persalinannya.
3. Observasi nadi (tiap 30 menit), TD dan suhu ibu (tiap 1 jam) dan DJJ serta his (tiap 30 menit)
Rasional : untuk memantaui perkembangan keadaan ibu dan janin sehingga apabila ada kelainan dapat di tangani segera.
4. Lakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam jika ada indikasi
Rasional : Memantau kemajuan persalinan yang merupakan indikator untuk mengetahui pembukaan dan penurunan kepala serta his yang berlangsung baik
5. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggup.
Rasional : Dengan ibu mau berjalan-jalan maka akan mempercepat proses penurunan kepala.
6. Jelaskan pada ibu penyebab rasa nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri diharapkan ibu dapat memahami tentang proses persalinan dan mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
7. Ajarkan kepada ibu teknik relaksasi dan pengaturan napas terutama saat HIS.
Rasional : Dengan relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat his merupakan salah satu cara untuk mengalihkan perhatian ibu agar tidak berfokus pada rasa nyeri.
8. Anjurkan ibu untuk memilih posisi miring kesalah satu sisi
Rasional : Agar vena kava inferior tidak tertekan dengan cara ibu tidur terlentang sehingga dapat memperlancar O2 dari ibu ke janin.
9. Berikan hidrasi dengan minum susu atau air putih
Rasional : Dengan memberikan hidrasi pada ibu, cairan dan kalori dalam tubuh yang terkuras akibat peningkatan metabolisme akan cepat tergantikan sehingga ibu lebih siap menghadapi persalinan.
10. Siapkan alat partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah pakaian bersih ibu dan bayi.
Rasional : Menyiapkan peralatan partus dan perlengkapan lainnya membantu kelancaran tindakan persalinan.
11.Bersihkan vulva dan vagina dengan kapas saplon/ basah dari arah vulva ke perineum sebelum melakukan VT
Rasional : Merupakan salah satu tindakan aseptic untuk mencegah kuman ikut masuk ke jalan lahir saat VT
2. Anjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor
Rasional : Kuman atau mikroorganisme berkembang biak di tempat yang kotor. Mengganti sarung bila kotor akan mencegah kuman ikut masuk ke jalan lahir saat VT.
3. Beri support pada ibu
Rasional : Memberi dorongan pada ibu agar semangat dan tetap optimis dalam menghadapi persalinannya
4. Dokumentasi hasil pemantauan kala 1 pada portograf
Rasional : Merupakan standarisasi dalam pemberian asuhan kebidanan dan membantu kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan selanjutnya.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Februari 2011 pukul 05.10 wita
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga keadaan ibu dan janin dalam kondisi yang normal
3. Mengobservasi nadi (tiap 30 menit), TD dan suhu ibu (tiap 1 jam) dan DJJ serta his (tiap 30 menit)
| JAM | TD (mmHg) | N (x/i) | P (x/i) | S (0c) | DJJ (x/i) | HIS | VT (cm) | Output/input | |
| Freku ensi | Durasi (detik) | ||||||||
| 05.00 05.30 06.00 06.30 07.00 07.30 | 110/70 - 110/70 - 110/70 - | 80 82 82 83 83 82 | 22 22 22 23 23 23 | 36,5 - 36,5 - 36,5 - | 140 140 140 138 138 140 | 3x 4x 4x 4x 5x 5x | 20-40 35 40 40-45 40-45 50 | 7 10 | (pukul 05.15 wita) Output ± 30 cc (pukul 06.00 wita) input ± 60 cc |
4. Melakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam jika ada indikasi
5. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggup.
6. Menjelaskan penyebab nyeri bahwa nyeri yang timbul bersifat fisiologis (normal) karena adanya kontraksi uterus (otot rahim) kontraksi inilah yang menyebabkan pembukaan mulut rahim (serviks).
7. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat ada his yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
8. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring kesalah satu sisi
9. Memberi hidrasi dengan minum susu atau air putih.
10. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
a. Dalam bak partus steril :
· Klem koher 2 buah
· Gunting tali pusat
· Penjepit tali pusat 1 buah
· Sarung tangan steril 1 buah
· Amnion hock 1 buah
· Kassa dan kapas steril secukupnya
· Spoit 1 buah berisi oksitosin 10 IU
· Kateter 1 buah
b. Duk steril 1 buah
c. Ember berisi larutan clorin 0,5%
d. Ember berisi larutan DTT
e. Ember tempat plasenta
f. Ember tempat pakaian kotors
g. Tempat sampah
h. Pakaian bersih ibu dan bayi
11. Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas saplon/ basah dari arah vulva ke perineum sebelum melakukan VT
12. Menganjurkan ibu mengganti sarung bila kotor
13. Memberi support pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan psikologis
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partograf
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 01 maret 2011 jam 07.30 wita
1. Kala 1 berlangsung normal di tandai dengan :
a. Partograf tidak melewati garis waspada, pembukaan lengkap (10 cm) 2 ½ jam kemudian, pukul 07.30 wita.
b. Kontraksi uterus baik, dengan his berangsur-angsur, durasinya semakin lama, interval semakin singkat dan frekuensi semakin sering. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi 50 detik.
c. VT Pembukaan lengkap (10 cm) 2 ½ jam kemudian, pukul 07.30 wita oleh Bidan “H” :
1) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Melesap, tidak teraba
3) Pembukaan : Lengkap
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala, UUK dibawah simpisis
6) Penurunan : H IV
7) Molase : 0
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
2. Ibu dan janin dalam keadaan baik ditandai dengan :
a. TTV ibu dalam batas normal
TD :110/70 mmHg (normal systole 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
N : 82 x/menit (normal 60-100x/menit)
P : 23 x/menit (normal 16-24x/menit)
S : 36,50C (normal 36,50C-37,50C)
b. DJJ : 140x/menit (normal 120-160x/menit) kuat dan teratur
c. Ketuban pecah jam 07.00 wita, warnanya jernih
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami ditandai dengan Ibu tidak berteriak berlebihan saat his timbul dan usaha untuk mengatasi rasa nyerinya dengan mengurut-urut pinggang dan teknik relaksasi.
4. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ditandai dengan tidak ditemukannya tanda-tanda seperti kemerah-merahan, bengkak dan nyeri
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY “S”
DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
MAKASSAR
SOAP
Tanggal Masuk RS : 25 Februari 2011 pukul : 05.00 wita
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2011 pukul : 05.05 wita
Nama Pengkaji : Yuni Rosiati Nim 09 006 012
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “S” / Tn “Y”
Umur : 20 Tahun / 23 Tahun
Nikah/lamanya : 1kali / 1 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl. Racing Center A2 no 9
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu hamil anak pertama, tidak pernah abortus (GI Po Ao)
2. HPHT tanggal 1 Juni 2010
3. Ibu datang di RB Mamajang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 24 Februari 2011 pukul 23.45 wita.
4. Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas ibu. Usaha Ibu mengatasi rasa nyeri dengan mengurut-urut daerah pinggang dan berjalan-jalan.
5. Ada pelepasan lendir dan darah melalui vagina sejak tanggal 25 Februari 2011 pukul 03.30 wita.
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kanan perutnya dan tidak ada rasa nyeri saat janinnya bergerak selama kehamilannya.
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 28 februari 2011
2. Kesadaran Composmentis
3. TTV (Tanda-tanda vital)
TD : 110/70 mmHg (Normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
S : 36,50C (Normal 36,5-37,50C)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
P : 20x/menit (Normal 16-24x/menit)
4. Pada mata conjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
5. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada payudara
6. Pada abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak striae livide, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, dinding perut tampak tegang.
a. Pemeriksaan leopold :
Leopold I : 3 jari dibawah pusat,33 cm, umur kehamilan 38 minggu 1 hari, pada fundus teraba bagian lunak yang berarti bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
b. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, dengan frekwensi 140x/menit.
c. TBJ = TFU x LP = 33 cm x 90 cm = 2970 gram
7. Pemeriksaan genitalia, tidak ada varises, pada vulva tampak pengeluaran lender dan darah
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 25 Februari 2011, pukul 05.00 wita oleh Bidan “H”, hasilnya :
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Lunak dan tipis
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentase : Kepala, UUK kiri depan
f. Penurunan : H II
g. Molase : 0
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
8. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik
ASSESMENT (A)
GI Po Ao gestasi 36 minggu 3 hari, presentase kepala, BDP, punggung kanan, intrauterine, tunggal hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala 1 fase aktif, potensial terjadi infeksi jalan lahir.
PLANNING (P)
Tanggal 25 Februari 2011, pukul 05.10 wita.
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menyampaikan hasil pemerikasaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin dalam kondisi yang normal
3. Mengobservasi nadi (tiap 30 menit), TD dan suhu ibu (tiap 1 jam) dan DJJ serta his (tiap 30 menit)
| JAM | TD (mmHg) | N (x/i) | P (x/i) | S (0c) | DJJ (x/i) | HIS | VT (cm) | Output/input | |
| Freku ensi | Durasi (detik) | ||||||||
| 05.00 05.30 06.00 06.30 07.00 07.30 | 110/70 - 110/70 - 110/70 - | 80 82 82 83 83 82 | 22 22 22 23 23 23 | 36,5 - 36,5 - 36,5 - | 140 140 140 138 138 140 | 3x 4x 4x 4x 5x 5x | 20-40 35 40 40-45 40-45 50 | 7 10 | (pukul 05.15 wita) Output ± 30 cc (pukul 06.00 wita) input ± 60 cc |
4. Melakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam jika ada indikasi
a. Ketuban pecah spontan pukul 07.00 wita, warna ketuban jernih
b. VT Pembukaan lengkap (10 cm) 2 ½ jam kemudian, pukul 07.30 wita oleh Bidan “H” :
1) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Melesap, tidak teraba
3) Pembukaan : Lengkap
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala, UUK dibawah simpisis
6) Penurunan : H IV
7) Molase : 0
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
5. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggup.
6. Menjelaskan penyebab nyeri bahwa nyeri yang timbul bersifat fisiologis (normal) karena adanya kontraksi uterus (otot rahim) kontraksi inilah yang menyebabkan pembukaan mulut rahim
7. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat ada his yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
8. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring kesalah satu sisi
9. Memberi hidrasi dengan minum susu atau air putih.
10. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian bersih ibu dan bayi.
a. Dalam bak partus steril :
1) 1 ½ pasang handscoon steril
2) Klem koher 2 buah
3) Gunting tali pusat
4) Gunting episiotomi
5) Penjepit tali pusat 1 buah
6) Amnion hock 1 buah
7) Kassa dan kapas steril secukupnya
8) Spoit 1 buah berisi oksitosin 10 IU
9) Kateter 1 buah
b. Duk steril 1 buah
c. Ember berisi larutan clorin 0,5%
d. Ember berisi larutan DTT
e. Ember tempat plasenta
f. Ember tempat pakaian kotor
g. Tempat sampah
h. Pakaian bersih ibu dan bayi
11. Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas saplon/ basah dari arah vulva ke perineum sebelum melakukan VT
12. Menganjurkan ibu mengganti sarung bila kotor
13. Memberi support pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan psikologis
Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partografPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA
NY “S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
MAKASSAR
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perutnya semakin kuat
2. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu merasakan adanya tekanan anus dan rasa ingin BAB
DATA OBJEKTIF (O)
1. Ibu tampak ingin meneran
2. Ada tekanan pada anus
3. Perineum menonjol
4. Vulva dan anus membuka
5. Kontraksi his 5 x dalam 10 menit, durasi 50 detik
6. Keadaan ibu dan janin baik
a. TTV (tanda-tanda vital) ibu :
TD : 110/70 mmHg (normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
S : 36,50C (Normal 36,5-37,50C)
N : 82x/menit (Normal 60-100x/menit)
P : 20x/menit (Normal 16-24x/menit)
b. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140x/menit
c. Ketuban pecah pukul 07.00 wita, warna ketuban jernih
7. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 25 Februari 2011, pukul 07.30 wita oleh bidan “H”
a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap, tidak teraba
c. Pembukaan : Lengkap
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala, UUK dibawah simpisis
f. Penurunan : H IV
g. Molase : 0
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II, potensial terjadinya rupture perineum.
PLANNING (P)
Tanggal 25 Februari 2011, pukul 07.30
1. Melihat adanya tanda gejala kala II (DO-RAN, TEK-NUS, PER-JOL, VUL-KA)
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan
a. Alat-alat dalam bak partus set :
1) 1 ½ pasang handscoon steril
2) Klem koher 2 buah
3) Gunting tali pusat
4) Gunting episiotomi
5) Penjepit tali pusat 1 buah
6) Amnion hock 1 buah
7) Kassa dan kapas steril secukupnya
8) Spoit 1 buah berisi oksitosin 10 IU
9) Kateter 1 buah
b. Alat-alat hecting :
1) Nalvuder 1 buah
2) Gunting benang
3) Pinset anatomi
4) Pinset chirurgi
5) Jarum kulit dan jarum otot
6) Benang catgut
7) Bak instumen kecil/ kom berisi betadine
c. Ember berisi larutan clorin 0,5%
d. Ember berisi larutan DTT
e. Ember tempat plasenta
f. Ember tempat pakaian kotor
g. Tempat sampah
h. Pakaian bersih ibu dan bayi
3. Memakai celemek plastik
4. Memastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk VT
6. Mengambil alat suntik sekali pakai, mengisi dengan oksitosin dan meletakkan kembali kedalam partus set dangan teknik 1 tangan
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas saplon dengan gerakan dari arah vulva ke perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam, memastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
a. Ketuban pecah pukul 07.00 wita, warna ketuban jernih
b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 25 Februari 2011, pukul 07.30 wita oleh bidan “H”
1) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : melesap, tidak teraba
3) Pembukaan : Lengkap
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala, UUK dibawah simpisis
6) Penurunan : H IV
7) Molase : 0
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10. Mendengar DJJ setelah kontraksi uterus selesai
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
14. Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan janin diatas perut ibu saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
15. Meletakkan duk steril dibawah bokong ibu dengan cara melipat 1/3 bagian dari duk steril
16. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Saat sub occiput tampak dibawah symphsis, tangan kanan melindungi perineum dengan diatas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat saat kepala lahir
19. Mengusap mulut dan hidung serta muka janin dengan kassa steril
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala janin menghadap paha ibu, menempatkan kedua telapak tangan biparetal kepala janin, tarik secara hati-hati kearah bawah sampai bahu anterior lahir kemudian tarik secara hati-hati
23. Setelah bahu anterior lahir, tangan kanan menyangga kepala sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian posterior saat lengan dan badan lahir
24. Melahirkan seluruh badan dengan tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong sampai tungkai; bayi lahir spontan dan langsung menangis pada pukul 07.55, jenis kelamin ♀ (perempuan), A/S : 8/10, anus : positif (+).
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan
26. Mengeringkan seluruh badan dan kepala bayi secepatnya, kecuali kedua telapak tangan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “S”
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S) :
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O) :
1. Keadaan ibu dan bayi baik, bayi lahir spontan dan langsung menangis pada tanggal 25 Februari 2011 pukul 07.55, jenis kelamin ♀ (perempuan), A/S : 8/10, anus : positif (+).
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus baik
4. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu :
a. Terdapat semburan darah ± 100 cc
b. Tali pusat bertambah panjang
5. Kandung kemih kosong
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III, pontensial terjadi retensio plasenta
PLANNING (P)
Tanggal 25 Februari 2011 pukul 07.55 wita.
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal; dapat dipastikan kehamilan tunggal,TFU setinggi pusat setelah bayi lahir.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha kanan 1/3 bagian anterolateral
4. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikalis bayi
5. Memegang tali pusat diantara 2 klem kemudian memotong tali pusat diantara 2 klem
6. Melakukan IMD, bayi ditengkurapkan diatas dada atau perut ibu
7. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
8. Meletakkan tangan kiri diatas symphisis untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva
9. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso cranial
10. Melahirkan plasenta dengan menarik kebawah dan keatas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva
11. Melakukan masase uterus dengan tangan kiri setelah plasenta lahir
12. Memeriksa bagian maternal dan fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotoledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap dan masukkan ke dalam kantong plastik yang telah disediakan; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 08.00 wita
13. Memeriksa adanya robekan pada introitus vagina dan perineum yang menimbulkan pendarahan aktif; terdapat robekan pada otot perineum (ruptur tingkat II) dan telah dilakukan penjahitan dengan dengan benang catgut metode interuptus
14. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda-tanda pendarahan pervaginam; kotraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, jumlah pendarahan ± 100 cc
15. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah didalam larutan klorin 0,5%
16. Mengikat tali pusat ± 3 cm dari umbilikalis dengan simpul mati
17. Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkan kedalam larutan klorin 0,5%
18. Membungkus kembali bayi agar tidak terjadi hipotermi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “ S ”
DI RUMAH BERSALIN MAMAJANG
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa lelah setelah proses persalinan
2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
3. Ibu mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan
DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 08.00 wita
2. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
3. Jumlah pendarahan ± 100 cc
4. TTV (tanda-tanda vital) ibu dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg (normal sistol 110-130 mmHg dan diastole 60-90 mmHg)
S : 36,50C (Normal 36,5-37,50C)
N : 80x/menit (Normal 60-100x/menit)
P : 20x/menit (Normal 16-24x/menit)
5. Terdapat luka laserasi tingkat II dan telah dilakukan penjahitan
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV, keadaan ibu dan bayi baik potesial terjadi pendarahan post partum primer
PLANNING (P)
Tanggal 25 Februari 2011 pukul 08.00
1. Melakukan penimbangan berat badan, pengukuran panjang badan, memberi tetes mata antibiotik profilaksis dan injeksi vitamin K1 dipaha kiri anterolateral; BBL : 2600 gram dan PB : 47 cm.
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
3. Memberikan suntikan hepatitis B dipaha kanan anterolateral
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan menilai kontraksi
5. Mengevaluasi jumlah pendarahan yang terjadi
6. Memantau tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, TFU, kontraksi, uterus dan kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
| Jam | Waktu (wita) | TD (mmHg) | N (x/i) | Suhu (0C) | TFU | Kontraksi uterus | Kandung kemih | pendarahan |
| 1 | 08.15 08.30 08.45 09.00 | 110/80 110/80 110/80 110/80 | 80 80 80 80 | 36,5 36,5 36,5 36,6 | 1jrbpst 1jrbpst 1jrbpst 1jrbpst | Baik Baik Baik Baik | Kosong Kosong Kosong Kosong | ±50 cc ±30 cc ±30 cc ±20 cc |
| 2 | 09.30 10.00 | 100/80 100/80 | 80 80 | 36,6 36,6 | 1jrbpst 1jrbpst | Baik Baik | Kosong Kosong | ±10 cc ±10 cc |
7. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% dekontaminasi (10 menit), mencuci dan membilas peralatan diatas air mengalir
8. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang telah disediakan
9. Membersihkan ibu dari sisa-sisa cairan ketuban, lendir dan darah serta bantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering
10. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu bila ibu ingin minum
11. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%
12. Membersihkan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5% lalu melepaskan sarung tangan
13. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
14. Melengkapi partograf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar